多地开启新一年惠民保：更多创新药被
纳入，地域差异将更明显

近日，深圳、上海、福建厦门(mén)、广东东莞等多(duō)地2024版本“惠民保”开启(qǐ)投(tóu)保。

第一(yī)财 经记者梳理发现，新一年的惠民保(bǎo)产品主要体现了(le)两方面特点：一是在上一年保费(fèi)不变的情况下，保障清单中(zhōng)纳入的药物数、医疗服务项目数有所增加；二是(shì)多家上市 公司如恒瑞医药(yào)、泽(zé)璟制药等近3年内刚上市(shì)的创新药纳入保障清(qīng)单。

创新药“瞄准”惠民保

随着各地新一年的惠民保(bǎo)产品(pǐn)“扩围(wéi)”，创新药物(wù)的可及性随之提升。

2024年“沪惠保(bǎo)”将国内特药从去年的36种扩增至41种，海外特药从去年15种(zhǒng)扩(kuò)增至28种，CAR-T治疗药品从去年2种(zhǒng)增至(zhì)3种；并且(qiě)同步
将自费就医部分（在以往药品、耗材(cái)、检(jiǎn)查检验基础上）的治疗(liáo)部分也纳入保障范围。

而2024年“惠 厦保”则将国内特药(yào)的数量从上一年(nián)的37种增至50种，并新增30种海外特 药，药品覆盖肺癌、肝癌、胃癌等高发病种，同时，提供口腔检(jiǎn)查、青(qīng)少(shǎo)年视光检查(chá)、线下购药9折等17项增值(zhí)服务(wù)。

“高值创新(xīn)药、医疗器械的支付问题是现阶段(duàn)的行业痛点。”作为惠民保在(zài)多个城(chéng)市的(de)服务商、圆心惠(huì)保普(pǔ)惠保险业务中心总(zǒng)经(jīng)理徐二(èr)鹏告(gào)诉第一财经，创(chuàng)新药若无(wú)法(fǎ)进入医保目录，则会自(zì)动进
入患者自费的选项(xiàng)，即(jí)“单(dān)一”支(zhī)付体系，“因此，提升医疗(liáo)保障整 体的筹资和(hé)支付(fù)能力(lì)至关重要。”

徐二鹏说，对于 保障(zhàng)清单的调整流 程，各地需 要先确定调整规则，但一般(bān)来说，都会优先(xiān)保留已经赔(péi)付过的药品，再根据最新的医保目录多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显删除已进入的药品(pǐn)，或结合赔付数据挑选覆盖当(dāng)地高发病种药品(pǐn)，“使用率高、临床价值高、普惠程(chéng)度(dù)广、应用范围广的品种是首选(xuǎn)。”

“现阶段，惠民保应该(gāi)是创新药(yào)除了医保目录以(yǐ)外最主(zhǔ)要的支付方式(shì)。这是因为惠民保打破了非既往症、非职业和非(fēi)年龄等限制，客(kè)观上也就会(huì)有许多现有的患病(bìng)群体，得以用惠民保的(de)方式来使用其中的服务。”复旦(dàn)大(dà)学风险管理与保险学系主任许闲告诉(sù)记(jì)者。

许闲(xián)也表(biǎo)示，尽管如此，但未来惠(huì)民保不会成为创新药的最重要支付方式，“惠民(mín)保的(de)特征是保费低、以(yǐ)及和医保目录的衔接，也就是说，其功能仍然在于政府主(zhǔ)导下的‘补充’，因此未(wèi)来的巨大市场在(zài)于商(shāng)业健康(kāng)保险。”

一份于近日发布的《中国商业健康险创新药支付白皮 书》（下称《白(bái)皮书》）数据显示，2023年创新药市场规模约1400亿元，据测算，商(shāng)业健康险(xiǎn)对创新药的支付总额约74亿元(yuán)，占整体市场(chǎng)规模的5.3%。相较于2019年，多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显商业健康险对创新药(yào)的总体支付(fù)规模年复(fù)合增长率为25%。

一(yī)位多年参 与(yǔ)惠 民保定价的商业健康险(xiǎn)资深人士告诉记者，随着惠民(mín)保(bǎo)每年理(lǐ)赔率不断上(shàng)升，参保人
群不断下降，惠民保的风险敞(chǎng)口仍然不小，“保费不变的情况下，那么每进入1个或者多个候选创新药，我们都要精算(suàn)出
将它纳(nà)入保障清单后(hòu)可能会产生的赔付率(lǜ)。”

“惠民保在定(dìng)价、准入(rù)方面的限制有时比百万医疗险、重疾险等还要(yào)多。”该资深人士表示(shì)，一(yī)方面，来自(zì)行政部门的调控会直接影响(xiǎng)创新药是否可以进入清单，决定因素在于该创(chuàng)新药究竟是否足够紧急(jí)，罕见(jiàn)病(bìng)、肿瘤疾(jí)病(bìng)的(de)优先级就高于糖 尿病(bìng)。另一(yī)方面，惠(huì)民(mín)保还会评估创新药在赔付过程中的疗效，即“按疗效支付”，但这 一做法也仅在探索中，可持续性(xìng)不足，“创(chuàng)新(xīn)药要‘敲’开惠民保这扇‘门’并非易事(shì)。”

将更具“地域”属性

业(yè)内人士称，创新药、创新医疗器械的多元支付方式或(huò)是惠(huì)民保、百万医疗险、重疾险共同面
对的问(wèn)题；其(qí)中也存(cún)在(zài)着 不少挑(tiāo)战，比(bǐ)如：医疗机构对商保(bǎo)体(tǐ)系的(de)认知、衔接(jiē)、合作机制(zhì)欠缺，药企与商保之间(jiān)的合作目的不明确、风险共济机制(zhì)不完善等。

为此，许闲表示，过往来看，医疗机构、药企多参与(yǔ)的(de)是基本医疗保(bǎo)险(xiǎn)，与商业健康险之间没(méi)有太多的交流与合作，相关机制仍处(chù)于
起步阶段，“但借助惠民保，医疗机(jī)构(gòu)、药企可以 和商业健(jiàn)康险(xiǎn)有(yǒu)更多(duō)对话和互动，或共同(tóng)解决一些理赔、提供增值服务 层(céng)面(miàn)的问题，合作机制(zhì)也才会更顺畅。”

惠民保的发展究竟是以普惠患者为导向(xiàng)还是以精准算法为导向？上述(shù)资深人士表示，惠民保理应是以普惠患(huàn)者导向，但(dàn)惠民保也需(xū)要考虑参保率这一关键指标，参保率越低(dī)，创新药被纳入进来的数量也会越少，因此，根据各(gè)地(dì)不同的情(qíng)况，经济(jì)条件稍好(hǎo)的一些城市，惠民保可能会以普(pǔ)惠患者(zhě)导向为主，经济基础不(bù)足的一些城市，则需要
以精准算法(fǎ)为导向来优先实现盈(yíng)亏平衡。

对于惠民保的发展导向，许闲也认为，未来，惠民保的一个(gè)非常(cháng)大的变化在于，随着(zhe)产品不断成熟、丰(fēng)富，不同城市对 于当地的惠民(mín)保产品的定位会更(gèng)加清晰，“有的会倾向于设计医保目录外住院责任的补充(chōng)，有的 会倾向于医保目录内的补充(chōng)，会有(yǒu)一些差异。”

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