国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制

　　每(měi)经记者李宣璋每(měi)经编辑陈星

　　9月10日，国新办举行“推动高质量发展”系列主题新闻发布会。

　　近期国家医保局发布(bù)了新版DRG/DIP分组方(fāng)案，国家医保局将采取哪些措施来落实(shí)这些要求，进一步提高高(gāo)质量发展的能力和水平？

　　国家(jiā)医疗保障局副局(jú)长李滔在回答《每日经济新闻》记者这一问题时表示，国家医保局坚决贯彻落实党中央、国务院决策部署，持续推进医保支付方式改革。

　　总体实现了四个(gè)转变：一(yī)是医保向医疗机构付费从按(àn)项目付费到按病种病(bìng)组付费转变。二是医保基金结算从(cóng)原来的“后付制”向(xiàng)现在(zài)的“预付制”转变。三(sān)是从手工审核向大数据运用转(zhuǎn)变。四是促(cù)进医疗服务供给从粗(cū)放管理向精细化管理转变。

　　李滔进(jìn)一步对每经记者表示，国家医保局全面落实“总额预算(suàn)、考核监督、结余留(liú)用、超支分担”的管理机制，促进了医疗机构(gòu)规(guī)范(fàn)诊疗、合理用(yòng)药、提高效率、控制成本，整体降低了(le)参保群众就医(yī)负担、节约了时间成本、促进了医(yī)疗医保医药联动发展和治理。

　　李滔表(biǎo)示，支付方式改革是一个不断优化、循序渐进的过程(chéng)。近期，国家医(yī)保局聚焦医疗机构反映的分组(zǔ)方案不够精细、群众反映住院天数受限等问题，出台(tái)了按病种病组打(dǎ)包付费的2.0分组方案，进一(yī)步优化了医保按病种、按病组付费的技术标准和配套政策，着重明确(què)了(le)特例(lì)单议、预(yù)付(fù)金制度、意见收集反馈、协商(shāng)谈(tán)判、数(shù)据(jù)工作组等多项(xiàng)新(xīn)的工作机制。

　　比如在特例单议方面，对患者因住院时间长、医疗费(fèi)用高(gāo)、新药耗新技术使用比较多、病情复(fù)杂的危(wēi)重症等特殊病例，明(míng)确(què)了医(yī)疗机构可以自主申(shēn)报、一例一议，医保部门重新审核，和医疗机构(gòu)双方协商调整付费标准，更好满足临床(c国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制huáng)治疗和用药需求，同时也免除高额医(yī)疗费用患者看病就医的(de)后(hòu)顾(gù)之忧。

　　近期，国家医保局通报(bào)多起(qǐ)欺诈骗保案例，针对医保部门将如(rú)何加强医(yī)保基金监管，守好医(yī)保(bǎo)“钱袋子”，国家医疗保障局副局长(zhǎng)颜清辉(huī)表示，今年以来(lái)，国家医保局重点抓好三方(fāng)面工作：

　　第(dì)一方面是坚持严打严查。持续加大飞行检查力度(dù)，现在既有明确公开的(de)年度飞检，也有“四不两直”的专项飞检。截至目前，一共检查(chá)了(le)30个省份的432家定点医药机构，预计今年全年检查机构的数量将超过过去5年的总和，扩(kuò)面(miàn)相对较多。各(gè)地加大打击力度，一批涉嫌(xián)欺诈骗保的机构被解除协议、移(yí)送公安。

　　和以往相(xiāng)比，今年(nián)更加注重发挥大数据的作用，已经通过“糖(táng)化血红蛋白”筛查(chá)线索查实(shí)并追(zhuī)回医保(bǎo)基金近6000万元，通过(guò)“限制性别(bié)类(lèi)诊疗(liáo)、检查、用药”筛(shāi)查线索追(zhuī)回医保基金近1400万元，实现了现场检查和大(dà)数据结合下的“精准打击”。

　　第二方面是坚持宽严相济。用好自查自(zì)纠(jiū)，在国(guó)家医保局飞检开始前，专门(mén)组织全国的定点医药机构(gòu)对照问题清单开展自查自纠，推动医药机构更加自(zì)觉(jué)规范(fàn)医药服务行为。截至(zhì)目前，各级定点医药机构已退回医保(bǎo)资金约30亿元。

　　用好约谈引导，对违规药店进行约谈，督促整改，并向全社会通(tōng)报，推动定点药店规(guī)范自身行为。

　　用好公(gōng)开曝光。在国家医保局(jú)微信公众(zhòng)号(hào)上公开曝光了一些医药机构欺诈骗保的行为，曝光了(le)“糖(táng)化血红蛋白”过度检查(chá)、男(nán)女检查项目混淆等违(wéi)法违规问题，强化了警示震慑(shè)效应。

　　第三方(fāng)面是坚持标本兼治。探索建立医保支(zhī)付资格管理(lǐ)办法，采取类似“驾照扣分”的方式，对相关责任人记(jì)分，警(jǐng)示教(jiào)育医务人员自觉(jué)遵守(shǒu)诊疗规范(fà国家医保局答每经问：新版DRG每DIP分组方案着重明确特例单议、预付金制度等工作机制n)，主动约束手(shǒu)中的“处方笔”。

　　完善医保基金社会监(jiān)督员工作机制，更好动员社(shè)会各界参与基金(jīn)监管，相关的指导(dǎo)意见(jiàn)目前正在(zài)向全社会(huì)公开征(zhēng)求意见。此外，健(jiàn)全了(le)举报奖(jiǎng)励机制。2022年以(yǐ)来，全国共发放举报奖励2422人次，奖励金额368万元，其中3人获得10万元以上的奖励，8人获得5万元(yuán)至10万元的奖(jiǎng)励。

责任编辑：王馨茹

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