奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单

　　医保的大数据监管让(ràng)诊断用药与患者性(xìng)别不符这种常见医保基金违规使用的(de)问题无所遁形。

　　31日，国家医保局官微刊发《谁在(zài)给男(nán)性患者做妇科类诊疗？》一文，曝光了30家(jiā)为男性做妇科类诊疗排名(míng)靠前的(de)医疗机构和(hé)30位为男(nán)性开具妇科类诊疗排名靠(kào)前的医生。

　　国家医保局称 ，各地(dì)医保部门按照统一部署，对国家医保(bǎo)局下发的大数据(jù)问(wèn)题线索进(jìn)行(xíng)逐条核查，发现了多家医疗机构和医院的相关(guān)违规行为(wèi)，下一步奇葩！多家医院为男性做妇科检查，国家医保局曝光违规名单还(hái)将进一步(bù)扩大筛(shāi)查范围，确(què)保(bǎo)本地区涉及性别类异常结算问题
清仓见底。

　　“宫腔镜检查”“宫颈癌筛查”“宫颈扩张术”这些都属于妇科类诊疗项目(mù)，但一些男性患者居然也产生了此类医保费用。从曝光名单来看，公立医疗机构占到了大多数，包(bāo)括多(duō)家中心医院(yuàn)、人民医院、妇幼保健院以及(jí)乡镇卫生(shēng)院(yuàn)，其中湖(hú)南衡(héng)阳的耒阳市人(rén)民医(yī)院一(yī)年开展了1674次上(shàng)述类型(xíng)的违规检查(chá)。

　　据耒阳市人民医院官网介绍，该医院是(shì)一所集医疗、急救、保健、科研(yán)、教学为一体的三(sān)级综合医院，为衡阳市区域医疗中心，先后获得(dé)“全国百姓放心示范医(yī)院”、“湖南省(shěng)文(wén)明单位(wèi)”、“湖南省医疗执业先进单位”等称号。

　　诊断(duàn)、诊疗项目、用药与(yǔ)性别不符(fú)是一种常见的医保违规行为，具体表现为男性患者开(kāi)展女性项目类检查、女性使用男性(xìng)类(lèi)项目、女性患者开展男性项目类检查，还包括女（男）性(xìng)患者(zhě)开具男（妇）科用(yòng)药等等。

　　上述(shù)文章提到，给(gěi)男性患者(zhě)做妇科类诊疗，有的属于医疗机构串换项目骗医保。将不属于医保报销的自费项目成(chéng)妇科(kē)可报(bào)销项目(mù)，这些行为导致大量男性患者发生妇科(kē)诊(zhěn)疗费用，医院这么做的原因 是为(wèi)了骗医保。

　　还有的属于医务人员放任女患者冒用(yòng)男参保(bǎo)人资格就医(yī)诊(zhěn)疗，为女性开展妇科检查之后，放任患(huàn)者使用男性亲属医疗保障(zhàng)凭证进(jìn)行费用结算。

　　地方医保(bǎo)部门也多次曝光这类(lèi)骗保行(xíng)为。去年8月，江西省医保局对(duì)外公布多起(qǐ)诊断、诊疗项目使用与(yǔ)性别不符类(lèi)违规案例。今(jīn)年5月，内蒙古兴安盟医保部(bù)门通报(bào)，男性参保人(rén)员(yuán)门诊统筹报(bào)销出现“妇科千金片”“妇(fù)炎康软胶囊”等妇科用药。

　　今年8月，陕西省子长市人(rén)民医(yī)院(yuàn)等多家医疗机构存在男性使
用女性药品的违法事实，将不属于(yú)医疗保障基金(jīn)支付范围的
医保费用纳入到医疗保障基金结算，被子长市医疗保障局依法作出约谈、责令退回违规医(yī)保基金、处以(yǐ)罚款的行(xíng)政处罚。

　　大数据在医保(bǎo)监管中的运用(yòng)让这类违规行为加速曝光。患者结算费用上传至医保监管部门后，通(tōng)过(guò)大数据分析
很容易(yì)发现医(yī)院的违规行为。

　　中国政(zhèng)法大学商学院副教授高秋(qiū)明对
第一财经表示(shì)、通过大数据等技(jì)术来 为医保监(jiān)管赋能，有助于(yú)解决(jué)监管面(miàn)广、工作量大而监管人(rén)手不足等问题。

　　近期国家
医保局曝光飞行检查中发现的骗(piàn)保案，可疑线索是在事前(qián)运用大(dà)数据模型，对被(bèi)检城(chéng)市(shì)医保基金使用数据进行筛查时发现的。

　　国家医保(bǎo)局(jú)从2022年开始，依托全国统一的医保(bǎo)信息平台，建立反欺诈数据监测专区，研究(jiū)开发了“虚假住院”“医保(bǎo)药品(pǐn)倒卖”“医保电(diàn)子凭(píng)证套现”“重点药(yào)品监测分析”等大数据模型，并于2023年在全国范围内选取了多个城市开展“全国反(fǎn)欺诈大数(shù)据应用监管
试点”工(gōng)作。

　　（本文来自
第一财经）

责任编辑：赵思远

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