多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显

近日(rì)，深圳、上海、福(fú)建厦门、广东东莞等多(duō)地2024版本(běn)“惠民保”开启投保。

第(dì)一财经记者(zhě)梳理发现，新一年的惠民保(bǎo)产品主要(yào)体现了两方面特(tè)点：一是在上一年(nián)保费不变的情况下，保障清单中纳入的药物数、医疗服务项目数有所增加(jiā)；二(èr)是多家上市公(gōng)司(sī)如恒瑞医药、泽璟制药等近3年(nián)内刚上市的创新药纳入保障清单。

创新药“瞄准”惠民保

随着各地(dì)新一(yī)年的惠(huì)民保产品“扩围(wéi)”，创新药物的可及(jí)性随之提升。

2024年“沪(hù)惠保”将国内特药(yào)从(cóng)去年的36种扩增(zēng)至41种，海外特(tè)药从(cóng)去年15种扩增至28种，CAR-T治疗药品从去(qù)年2种增(zēng)至3种；并且同步将(jiāng)自费就医部分（在以往药品、耗材、检查检验基础上）的治疗部分也(yě)纳入保障(zhàng)范围。

而2024年“惠厦保(bǎo)”则将国内特药的数(shù)量从上一年的37种增(zēng)至(zhì)50种，并新增30种海外特药，药品覆盖肺癌、肝癌(ái)、胃癌等高发病种，同时，提供口(kǒu)腔检查、青少(shǎo)年视光检查、线(xiàn)下购药9折等17项增值(zhí)服务。

“高值创新药、医疗器械的支付问题是现阶段的行业痛(tòng)点。”作为惠民(mín)保在多个城市的服务商(shāng)、圆心惠保普惠保险业务中(zhōng)心总经理徐(xú)二鹏告诉第一(yī)财经，创新药若(ruò)无法进入医保(bǎo)目录，则会自(zì)动进入患者自费的选项，即“单一”支付体系，“因此(cǐ)，提升医疗(liáo)保障整体的筹资和支(zhī)付能力至关重要。”

徐二鹏说，对于(yú)保障清(qīng)单的调整流程，各地(dì)需要先(xiān)确定调整规则，但一般(bān)来(lái)说，都会优先保留已经(jīng)赔付过的(de)药品，再根据(jù)最新的医保目录(lù)删除(chú)已进入(rù)的药品，或结合赔付数据(jù)挑选覆(fù)盖当地高(gāo)发病种药品，“使用率高、临床(chuáng)价值高、普(pǔ)惠程度广、应用范围广的品种(zhǒng)是首选。”

“现阶段，惠民保应该(gāi)是创新药除了医保(bǎo)目录以外最(zuì)主要(yào)的支付方式。这是因为惠民保打破了非既往症、非职业和非年龄等限制，客观上也就会有许(xǔ)多现有的患病群体，得以(yǐ)用惠民(mín)保的(de)方式来使用(yòng)其中的服务。”复旦大学风险管理(lǐ)与保险学系主任许闲告诉(sù)记(jì)者。

许闲也(yě)表示，尽管如此，但(dàn)未(wèi)来惠民(mín)保(bǎo)不(bù)会(h多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显uì)成为创新药的最重要支付(fù)方式(shì)，“惠民保的特征是保费(fèi)低、以及和医保目录的(de)衔接，也就(jiù)是说，其功能仍(réng)然在(zài)于政府(fǔ)主导下的‘补充’，因(yīn)此未来的巨大市场在于商业(yè)健康保险。”

一份于近日发布的(de)《中国商(shāng)业健康险(xiǎn)创新药支付白皮书(shū)》（下称《白皮书》）数据显示，2023年创新(xīn)药市场规模约(yuē)1400亿元(yuán)，据测算，商业(yè)健康(kāng)险(xiǎn)对(duì)创新药的支付总额约(yuē)74亿(yì)元，占整体(tǐ)市场(chǎng)规模的5.3%。相较于2019年(nián)，商业健康(kāng)险对创新药的(de)总体支付规模年复合增长率(lǜ)为25%。

一位(wèi)多年参与惠民(mín)保定价的商业健康险(xiǎn)资深人(rén)士告诉(sù)记者，随着惠民保每(měi)年理赔率不断上升，参保人群不断下(xià)降，惠民保的风(fēng)险敞口仍然不小，“保(bǎo)费不变(biàn)的情况下，那么每进入1个或者多个候(hòu)选创新药，我们都要精算出将(jiāng)它(tā)纳入保障(zhàng)清(qīng)单后可能会(huì)产生的(de)赔付率。”

“惠民保在定价、准入方面(miàn)的限制有时比百万医疗险、重疾险(xiǎn)等还要多(duō)。”该资深人士表示，一方面，来自行政部门(mén)的调控会直接影响创新药是否可以进入清单，决定因素在于(yú)该创(chuàng)新药(yào)究竟是否(fǒu)足够紧急，罕见病、肿瘤疾病的优(yōu)先级就高于糖尿病。另一方面，惠(huì)民(mín)保(bǎo)还会评估(gū)创(chuàng)新药(yào)在赔付过程中的疗效(xiào)，即“按疗效支付(fù)”，但这一做法也仅在探索中，可持续性不足，“创新药要‘敲’开惠民保这扇‘门’并非(fēi)易(yì)事。”

将更(gèng)具“地域”属性

业内人士(shì)称，创新药、创新医疗器械(xiè)的(de)多元支付(fù)方式或是惠多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显民保、百万医疗险、重疾险共同面对的问题(tí)；其中也(yě)存在着不少挑战，比如：医疗机(jī)构对商(shāng)保体系的认知、衔接、合作机制欠缺，药企与商保之间(jiān)的合作目的不明确、风险共济机制不完善等(děng)。

为此，许(xǔ)闲表示，过往(wǎng)来看(kàn)，医疗机构(gòu)、药企多参(cān)与的是基本医(yī)疗保(bǎo)险，与商业健康险之间没有太多的交流与(yǔ)合作，相关机制仍(réng)处于起步阶段(duà多地开启新一年惠民保：更多创新药被纳入，地域差异将更明显n)，“但借助惠(huì)民保，医疗机构、药企可以和商(shāng)业(yè)健康险有更多对话和互动，或共同解决一些理赔、提供增值服务层面的问题，合作(zuò)机制也才会更顺畅。”

惠(huì)民保的(de)发(fā)展究竟(jìng)是以普(pǔ)惠(huì)患者为导向还是以精准算(suàn)法为导向(xiàng)？上述资深人士表示(shì)，惠(huì)民保理应是以普惠患者导向，但惠民(mín)保也需要考虑参(cān)保(bǎo)率这一关(guān)键指标，参保率越低，创新药被纳入进(jìn)来(lái)的(de)数量也会越少，因此(cǐ)，根据各地不同的情况，经济条件稍好的一些城市(shì)，惠民保可能会以普惠患者(zhě)导向为主，经济基础(chǔ)不足的一(yī)些城市，则需要以(yǐ)精准算法为导向来优先(xiān)实现盈(yíng)亏平衡。

对于惠(huì)民保的发展导向，许闲也(yě)认为，未来，惠民保的一个非(fēi)常大的变化在于，随着(zhe)产(chǎn)品不(bù)断成熟(shú)、丰富，不同城市对于当(dāng)地的惠民保(bǎo)产品的定位会更加清晰(xī)，“有(yǒu)的会倾向于(yú)设计医保(bǎo)目录外(wài)住院责任的补(bǔ)充，有的会倾向于医保目(mù)录内的补充，会有一些差(chà)异。”

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