“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”

城市定制(zhì)型(xíng)商业补充医疗保险（简称“惠民保(bǎo)”）再出爆(bào)款。日前(qián)，上海2024年版惠民保产品“沪惠(huì)保(bǎo)”投(tóu)保窗口正式开(kāi)启，上线2小时参保人数便突破百万，较去年同期提前6小时。

中国证券报记者注意(yì)到，自2020年以(yǐ)来，惠民保在全国如雨后春笋(sǔn)般(bān)出现，其大多由政府指导、商业保(bǎo)险公司承保，因“政府背(bèi)书、低门槛(kǎn)、低保费、高保额”等特点(diǎn)，一跃成(chéng)为保险业顶流。经过多年运行，定价普惠(huì)的惠民保并未出现大面积亏损，并且获得(dé)了来自(zì)药(yào)企、医疗机构的更多关注，特药(yào)目录持续扩容。截至2023年，超过90%的(de)惠民保产品(pǐn)包含特(tè)药责(zé)任(rèn)，国内上(shàng)市的肿瘤创新药是惠民保(bǎo)目录的核心药品。

在如火(huǒ)如荼发展之(zhī)际，“网红”惠民保也持续面临着“死亡螺(luó)旋”的考验。在产品存续时间未定、较(jiào)大程度依赖政府扶持等挑战犹在的背景下，实现可持(chí)续发展成为(wèi)惠民(mín)保的一道必答题。当下，如何同时兼顾普惠性(xìng)和商业性是(shì)惠民(mín)保面(miàn)临的最大(dà)考(kǎo)验，在二者之间，惠民(mín)保需要走好“平衡木”，保障责任范围、参保率、赔付率、参保人获得感等(děng)都是其中(zhōng)的关键指标。

多地惠民保保障责任升(shēng)级

4月(yuè)23日，上海、厦门、东莞三(sān)地2024年版惠民保上线推广。其中，上海2024年版惠民保“沪惠保(bǎo)”上(shàng)线首日表现(xiàn)火爆(bào)，投保窗口开启仅2小(xiǎo)时(shí)参保人数便已突(tū)破百万，较去(qù)年同期(qī)提(tí)前6小时。

2024年版沪惠(huì)保的火爆(bào)一(yī)方面源自保障责任“扩优增(zēng)”。据悉，2024年版沪惠保投保金额不变，但基础免(miǎn)赔额从2023年的16000元/年降低至2024年的12000元/年，连续两年或以上(shàng)投保且(qiě)无理赔的客户免(miǎn)赔(péi)额更低。同时，增加国内(nèi)外特药种类，并新(xīn)增健康权益(yì)，满足参保人日常轻(qīng)症(zhèng)医疗等(děng)需求。

这些变化确(què)实吸引了部分消费(fèi)者。在(zài)上海某互联网企业工作的李女士说，“因为我配置(zhì)了百万医疗保险(xiǎn)，所(suǒ)以一直没购买(mǎi)沪惠保。但今年新增(zēng)的指定(dìng)药房自费购药9折优惠和线上优惠问诊(zhěn)让(ràng)我(wǒ)决定投保，刚好方便平常小病在网上问问医生、买点药。”

“我去年住院医保结算后自费花了(le)1万出头一(yī)点，没有够(gòu)上1.6万的赔付线，今年本来不打算续(xù)保了。但今年的版本降低了(le)免赔额，觉得这(zhè)个保障还是有必要的，反正就(jiù)一顿饭钱。”沪上另一位(wèi)保险消费者(zhě)罗先生表(biǎo)示。

另一方面，多家保(bǎo)险公司联合(hé)加(jiā)大沪惠(huì)保推广力(lì)度。2024年版沪惠保依然采用共保(bǎo)体形式，由中国太保寿险首席承保(bǎo)，联合中国人寿、新华人寿、人保健康(kāng)、平安健康保险、太平财险、建信人(rén)寿、交(jiāo)银人寿、工银安盛8家(jiā)保险公(gōng)司共同承保。一般而言，险企自身流量和销售能力可以为惠民保产品贡(gòng)献更多的参保人群。2024年版沪惠(huì)保上线首(shǒu)日，记者发(fā)现，承保的多家险企相关工“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”作人员均在朋友圈“吆(yāo)喝”。“我们全公司员工都有指标要完成，不同人员(yuán)之间指标不一样。像(xiàng)我的总指标是三位数，如果(guǒ)没完成(chéng)，缺(quē)一(yī)单要扣(kòu)几元，然后(hòu)到一定数量会翻一倍。”沪惠保共同(tóng)承保单位的某险企内部人(rén)士(shì)透露。

作为全国参保规模最大的惠民保(bǎo)产品，沪惠保近年来的“打法”一定程度上(shàng)代表了行业趋势。据不完全统计，全国多地迭代(dài)上新的2024年版惠民保均对保障内容进行了升级，包括降低(dī)免赔(péi)额、扩容特药(yào)种类、提(tí)高保障额度、增加增值服务等，同时提供持续参保优待(dài)和无理赔优待(dài)，提高健康(kāng)人群持续参(cān)保率。在运营(yíng)方面，目前(qián)多(duō)地产品大部(bù)分采取共保承(chéng)保模式，即多家保(bǎo)险公司(sī)组成共保体，该模式一方(fāng)面可(kě)以汇(huì)聚多方力量，另一方(fāng)面能够分散风险(xiǎn)。

提升参保率成(chéng)为主(zhǔ)要难(nán)点

回(huí)顾惠民保发(fā)展之路，其先后(hòu)经历(lì)了萌(méng)芽、探索(suǒ)、爆发及规范发展(zhǎn)四个阶段。中国证券报记者获得的一份业内数(shù)据显示，截(jié)至2023年，我国共(gòng)推出了243款惠民保产品，累计1.68亿人次参(cān)保，保费约190亿元。

从整体运营情况来看，虽然大多数惠(huì)民保产品仍在健康运营(yíng)，但自2023年以来，不少惠(huì)民保产品开始(shǐ)逐步调整、优化，甚至(zhì)退出。这也意味着，随着市场进(jìn)入平(píng)稳(wěn)推进期，惠民保正站(zhàn)在(zài)转型升级(jí)的(de)“十字路口”，“死(sǐ)亡螺(luó)旋”的挑战(zhàn)也(yě)日渐显现(xiàn)。所谓“死亡螺旋”，是一种导致保险产品最终失败的(de)循环过程，反映到惠民保运营产品上，一大典型结(jié)果就是赔不出钱。

赔不出钱的(de)原因是保(bǎo)险资金池规模不足，参保率不够高。业内人士认为，惠(huì)民保若想可持续发展，参保人数需要足够多、资金池规(guī)模需要足够大，保持足够的参(cān)保率、续保(bǎo)率，尽可能覆(fù)盖更广泛的群体，才(cái)能形(xíng)成风险分散机制(zhì)。

相关数据(jù)显(xiǎn)示，各地惠民保产品的(de)参保率差异(yì)很大，部分地(dì)区的首年参保率在1%-15%之(zhī)间，参保(bǎo)率低的地区甚至(zhì)不(bù)足(zú)5%。除发达城市外，大多惠民(mín)保产(chǎn)品参保率有限。“在实践(jiàn)过程(chéng)中，我们内部有不成文的共识，如(rú)果(guǒ)参保率不高(gāo)于30%，很难说这是(shì)一个普惠的项目。”某深度参与多地惠民保产品的险企内部人士曾对记(jì)者表示。

对外经济贸易(yì)大学创新与风险管理研(yán)究中心副主任龙格持有相似看法，他认(rèn)为大多数省市(shì)惠民保产品的主要(yào)难点在(zài)于提升参保(bǎo)率(lǜ)，“目前惠民保(bǎo)产品的全国平均(jūn)参保(bǎo)率在15%以下，还有很大提升(shēng)空(kōng)间。”

正因如此，目前(qián)存量惠民保(bǎo)产(chǎn)品纵(zòng)向拓展正在替(tì)代新增惠(huì)民保产品(pǐn)横向扩面，鲜少有惠(huì)民保产品在新城市推出。可以(yǐ)说当下惠民保面临的核心问题不(bù)再是如何推(tuī)广到更多地区(qū)，而是如何真正惠及更多人群(qún)。中再寿险去年发布的《惠民保的内(nèi)涵、现状及可持续发展》报(bào)告显示，“根据我们对多个项(xiàng)目的观察，虽然总参保人数总体稳定，但每(měi)年仍有(yǒu)20%-30%的人群(qún)退出，这需要共保体付出更多的成本获取新(xīn)客来弥补脱退人群。”

如何获取新客？分层运(yùn)营成为关键词。对外(wài)经济贸易大学保险学院副院长(zhǎng)孙洁表示，支持惠民(mín)保升级。在基础款之上，针对(duì)不(bù)同类型既往症(zhèng)人群(qún)开发高保障(zhàng)的升级款产品，强(qiáng)调“医保外(wài)覆盖”，满(mǎn)足(zú)参保(bǎo)人群多层次的保障需求，拓展特药目录。此外，吸引(yǐn)年轻人群等健康群体也是重中之重，目前市场的(de)普(pǔ)遍做法是通过提供健康(kāng)管理服务和产品之外的相关(guān)增值服务来(lái)提高健康人群的获得感。一寿险公司人士认为，未来，提高年轻人参与度和活跃度(dù)的(de)背后要(yào)通过数字化赋能和科技支撑来(lái)做(zuò)进一步构建。

维持(chí)合(hé)理赔付率

除参保率(lǜ)外(wài)，赔付率也是(shì)业内关注的一大问题，赔付率过低或者过高都会使惠民保产品发展不可持(chí)续。

据悉，目前大多惠民保产品(pǐn)的赔(péi)付率并不高，低于50%。龙格分析(xī)称，“大多数项目因为赔付率太(tài)低，都(dōu)不会(huì)公布理赔数据，赔(péi)付率较高(gāo)的项目更有意愿公布相关情况，公布(bù)理赔数据的惠民保产品赔付率大多处于50%-70%。”而赔付(fù)率不高也意味着惠民保(bǎo)的普惠程度会降低。中国证券报(bào)记者了解到，部分地区对惠民保赔付(fù)率有要求，如果赔付率较(jiào)低，会对产品进(jìn)行包括降(jiàng)低免赔额等(děng)责任调(diào)整和历史理(lǐ)赔追溯，进(jìn)而“冲高”赔付率。

但同时(shí)也存(cún)在个别项(xiàng)目赔付率超过100%。如果(guǒ)赔付率(lǜ)连续(xù)多年超100%，险企一定(dìng)面临亏损。赔(péi)付率过(guò)高的原(yuán)因是什么？据(jù)龙格介(jiè)绍(shào)，如果(guǒ)既往症人群和高年龄段人群（50周岁或60周岁以(yǐ)上）占比过高(gāo)，且(qiě)产品既往症定义和报销比(bǐ)例不(bù)恰当(dāng)，很有可能赔付率过高，甚至超过100%，直(zhí)接影响共(gòng)保体公司的(de)积(jī)极性。

华东地区某险企相关(guān)负责人直言，“赔付率(lǜ)不足，投保人获(huò)得感会大幅度(dù)降低，从而影(yǐng)响持续投保的热(rè)情；赔付(fù)率过高的话，又超出(chū)了险企作为商业机构的商业行为承受能力，会造成业务(wù)的不可持续性。所以如何(hé)平衡好这个关系是关键。我们每年都在(zài)跟相关监管机(jī)构保持沟(gōu)通，不断地调整我们的产品和保障内容，争取使我们赔付率保持在90%以(yǐ)上的水平，做(zuò)到保(bǎo)本(běn)微利。同时我们也(yě)会拿出过往产品的结余，用于支持(chí)一些特殊群体（低收入群体，困难群体）的投保，来确保普惠保险可持续的发展。”

为维持合(hé)理的赔付率，惠民保(bǎo)综合服务运(yùn)营商镁信健康(kāng)相(xiāng)关负责人认为，“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”“需要(yào)解决惠民保保险资金池应该支付什么（划定支付范围），支付多少（控(kòng)制支付价(jià)格）和怎么支(zhī)付（管控支(zhī)付行为）三(sān)个问题。例如，针对医保(bǎo)外自费的医疗服务、药品耗材费用，应建立商保目(mù)录管理机制，使惠民保(bǎo)保(bǎo)险(xiǎn)资金池支付更具临床应用价值、疗(liáo)效优、价格合理的药品和医(yī)疗服务。此外，还可以(yǐ)通过实现医保(bǎo)、商保数据互通共享，对(duì)惠(huì)民保(bǎo)进行准确的风险预判和合理的分析判断，助(zhù)力险企提高运营管理能力和自身(shēn)风险管控能力，实现精准风控、降本增效。”

平衡(héng)多方利益

无论是升(shēng)级保障责任，还是维持合理的赔付(fù)率，出发点都是为了提升投保人(rén)的获得感，进而实现惠民保的可持续发(fā)展。与此同时(shí)，险企这一惠民保(bǎo)市场重要参与者(zhě)的利益和需求也需要得到保障。

一般而(ér)言，险(xiǎn)企进入惠民保领(lǐng)域有多方面(miàn)考量：第(dì)一，惠民保属于新险(xiǎn)种，险(xiǎn)企布(bù)局(jú)可以抢占市场份额(é)，甚至可以借助惠民保实(shí)现“弯道超车”；第二，在政府和监(jiān)管大力推(tuī)动(dòng)的背景下，险企参与惠民保(bǎo)既能承担社会责(zé)任，还可以增加保费收入；第三，险企通过参与惠民(mín)保可以获取包(bāo)括下沉市场人(rén)群、老年(nián)人等人群(qún)的相关(guān)数据，进而“二开”（二次开发）产品。

“对中小保险公司而言，特别是中小财险公司，惠民保算是很好的(de)业务类(lèi)型。布局惠民(mín)保既有保费收入，也能维护已有(yǒu)客户，同时还有可能实现微利。”龙格直言(yán)。但由于惠民保是(shì“现象级”产品多地开花惠民保需走好普惠性与商业性“平衡木”)一(yī)种政商融合模式(shì)，部分(fēn)产品商业属性式微。对此，国家金融监督管理总局、国家医疗保障局已向各保险(xiǎn)公司就《关于平稳有序开展城市定(dìng)制型商业医疗保险的通知（征求意见稿）》（下称《通知》）征求意见，拟对惠民保的功能(néng)定位(wèi)进行明确，强调惠民保应(yīng)当坚持市场运作、政府指导，坚持保险公司自主经营、自负盈亏。

在(zài)市场普(pǔ)遍看来，这一(yī)新规明确了惠民保具(jù)有较强的商业属性(xìng)，将(jiāng)提升险企持续(xù)参与的积极性和动力。与此同时，《通知》针对惠民保(bǎo)长期健康发(fā)展的多个痛点也提出解决方案，比如对于数据(jù)获取(qǔ)难点，《通知》明确各地医保部门应当在相关(guān)前提和原则下，探(tàn)索在惠民保保障方案设计(jì)期内(nèi)依申请向拟参与的(de)保险公司提(tí)供部分基本医保汇总统计数据，用于确定保险(xiǎn)责(zé)任和厘定保险费率。

整体来看，在厘(lí)清惠民保的功能(néng)和定位的状态下，惠民保的理想状态是最终能够达到(dào)一种动(dòng)态平衡，平衡好(hǎo)各方利益。镁信健康相关负责人称，“惠(huì)民保的可持续发(fā)展需要(yào)政府、保险公司(sī)、第三方、药企、再保公司等多个方面的共同(tóng)努力和合(hé)作推进。”展望未来，惠民保需要朝着“更(gèng)普惠”的方向持续迭代，并实现(xiàn)多方共赢，这才是能让惠民保走上(shàng)高质(zhì)量发(fā)展之路的不二法门。

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